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案例簡介

2017年3月，A先生為兒子購買了某保險(xiǎn)公司一份重大疾病保險(xiǎn)，并附加了住院醫(yī)療保險(xiǎn)。2020年11月，A先生的兒子因?qū)W習(xí)壓力過大，精神焦慮、抑郁住院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為“伴有精神病性癥狀的重度抑郁癥”發(fā)作，出院后A先生就向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請。

保險(xiǎn)公司在收到理賠申請后不久，就以A先生的兒子所患疾病屬于責(zé)任免除范圍為由做出拒絕賠付的決定，這讓A先生感到十分不解，認(rèn)為自己兒子并沒有被診斷為精神病，不屬于免責(zé)范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。那么，A先生的訴求是否合理呢？

案例分析

在A先生所投保的保險(xiǎn)條款中，約定了專門的責(zé)任免除條款，其中有一條明確約定“被保險(xiǎn)人因精神或行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）為準(zhǔn)），導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍”。在A先生兒子的診斷證明和病歷中，醫(yī)生明確將其診斷為F類疾病，即ICD-10分類中的精神或行為障礙，所以，保險(xiǎn)公司根據(jù)該條款做出不予賠付的決定。

在現(xiàn)實(shí)生活中，有部分保險(xiǎn)消費(fèi)者對保險(xiǎn)產(chǎn)品的了解不夠，往往只注重保險(xiǎn)合同的保障責(zé)任，而選擇性忽略保險(xiǎn)合同中還有不能賠償?shù)膬?nèi)容，這就是“責(zé)任免除”條款規(guī)定的部分。保險(xiǎn)不是萬能的，保險(xiǎn)產(chǎn)品不同，保障的范圍也不盡相同，任何一種保險(xiǎn)產(chǎn)品，都有其不能保障的內(nèi)容。在本案例中，A先生模糊了抑郁癥和精神病的概念，對于責(zé)任免除的范圍理解也有偏差。抑郁癥是精神疾病的一種，只是程度相對較低，但仍屬于精神及行為障礙疾病范疇，屬于保險(xiǎn)免責(zé)范圍。

《保險(xiǎn)法》第十八條規(guī)定：保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)包括保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除條款。在保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)公司除了明確約定保險(xiǎn)責(zé)任范圍外，還會約定不予承擔(dān)責(zé)任的情形，這些內(nèi)容就是“責(zé)任免除”條款。如果被保險(xiǎn)人發(fā)生的事故屬于責(zé)任免除條款中約定的情形，則保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)賠償責(zé)任。

風(fēng)險(xiǎn)提示

保險(xiǎn)是一種特殊的商品，不是萬能的。購買保險(xiǎn)，只能獲得合同中約定的保險(xiǎn)保障，也就是“有所保，有所不保”。部分保險(xiǎn)消費(fèi)者只關(guān)注保險(xiǎn)合同的保障范圍，而忽視了責(zé)任免除條款，對保險(xiǎn)的保障范圍產(chǎn)生過高的預(yù)期，往往在發(fā)生保險(xiǎn)事故的時(shí)候，容易產(chǎn)生不必要的糾紛。 

買保險(xiǎn)是買保障和安心，我們在投保時(shí)一定要對保險(xiǎn)合同的重要條款內(nèi)容全面了解掌握，遇到不明白的，要找專業(yè)人員或機(jī)構(gòu)咨詢了解，不要有僥幸心理，以避免潛在的理賠糾紛和經(jīng)濟(jì)損失。

標(biāo)簽： 責(zé)任免除 不可忽視